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异地就医直接结算十问十答
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医保政策全知道 | 异地就医直接结算十问十答

随着经济社会的发展,人员流动更加频繁,参保人异地就医需求明显增加,医疗保障部门及时出台政策回应群众诉求,实现了异地就医住院费用直接结算,解决了参保人异地就医结算“垫资、跑腿”问题,更加省时、省力、省心、省钱!

Q1.什么是基本医疗保险异地就医住院费用直接结算?

A符合条件的参保人员到本行政区域外的联网定点医院住院就医,就医前按规定在参保地经办机构办理备案登记手续,在办理出院结算时,只需支付住院医疗费用中的个人自付部分,医保基金支付部分在医疗机构结算窗口直接结算,不必全额垫资再回参保地经办机构报销医保费用,可分为省内跨省异地就医住院费用直接结算。

Q  2、哪些人员可申请办理异地就医直接结算?

A参加基本医疗保险的以下四类人员可以申请办理异地就医住院费用直接结算:
1异地安置退休人员:退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员。
2异地长期居住人员:在异地长期居住生活且符合参保地规定的人员。
3常驻异地工作人员:用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。
4异地转诊(急诊)人员:符合参保地转诊(急诊)规定的人员。

Q3、异地就医直接结算的基本流程是什么?

A基本流程可以概括为“先备案、选定点、持卡(证)就医”,三个步骤缺一不可,如下图。第一步“先备案”:参保人员异地就医之前需要在参保地的经办机构进行备案,经办机构采集必要的信息,并上传到国家或就医地结算平台,就医地的医疗机构即可获取备案信息。第二步“选定点”:参保人员应选择在已实现异地就医联网结算的定点医疗机构就医就可办理住院费用直接结算。第三步“持卡(证)就医”:参保人员要持本人社会保障卡或身份证办理入院登记和出院结算。社会保障卡是跨省异地就医直接结算的唯一凭证,省内异地就医凭身份证即可。(医保电子凭证推广后将根据新的政策调整


Q4、申请备案登记有哪些途径?

A参保人员可在参保地医保经办机构服务窗口申请备案登记,还可通过微信公众号、网站、电话、传真等方式申请备案登记。
请关注“国家医保局”和“湖南省医疗保障局”官方网站或微信公众号了解更多的线上申请备案途径。
“国家医保局”公众号(微服务——信息检索):可查询基本医保跨省定点医疗机构名单。
“湘医保”公众号(湘医保——异地就医):可申请异地就医备案(全省的参保人均可)。另外,参保人也可在当地的经办机构窗口申请。

Q5、如何办理跨省异地就医备案登记申请?

A参保人员提出异地就医备案登记申请,需向参保地经办机构提交以下资料(线上申请的按照提示上传资料),经经办机构审核后办理备案登记。
异地安置退休人员:安置地的户口、身份证、社会保障卡
异地长期居住人员:居住地的有效居住证明、身份证、社会保障卡。
常驻异地工作人员:参保单位派驻异地工作证明、身份证、社会保障卡。可由单位医保专管员统一向经办机构办理备案登记申请。
异地转诊(急诊)人员:提供参保地经办机构确认的有转诊资质的医疗机构开具的转诊证明、身份证、社会保障卡。异地急诊提供急诊病历资料、身份证、社会保障卡,应在急诊入院后3天内提出备案登记申请。

Q  6、如要变更备案信息,该怎么办?

A如参保人员未提出变更备案或参保状况未发生变更,其备案一直视为有效(异地转诊、急诊就医除外);异地就医转诊(急诊)备案有效期内办理入院手续的,无论本次出院日期是否超出备案有效期,均为有效备案;如在备案期内,异地居住地址、联系电话等信息发生变更,或转诊人员在异地就医期间需再次办理转院或入院,则可直接向参保地经办机构申请变更,并经其审核确认;备案人员的参保状态如发生暂停、恢复、终止等变更情形时,参保地经办机构应及时修改备案人员参保状态并上传变更信息。

Q   7、如何选择就医的医疗机构?

A跨省异地就医住院费用直接结算必须是在已开通了全国异地就医联网结算的定点医疗机构才能办理(全国异地就医联网结算的定点医疗机构可在国家医保局官微进行查询,省内异地就医联网结算的定点医疗机构请进入湘医保进行查询)。参保地经办机构将直接为符合规定的参保人员备案到就医地(市)或省份,备案地的任一跨省异地就医定点医疗机构均可直接结算(异地转诊、急诊就医除外)。到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医的,备案到就医省份即可。异地转诊人员按照参保地规定,在符合分级诊疗的跨省异地就医联网定点医疗机构范围内确定就医的医疗机构。

Q   8、异地就医直接结算不成功时怎么办?

A首先确认本人是否已经成功办理备案登记、就医的医疗机构是否为异地就医直接结算联网定点医疗机构。如果以上两点都已完成仍然未能结算,可由医疗机构医保办工作人员帮助联系排查解决持卡结算的问题。

Q  9、跨省异地就医直接结算报销政策有何规定?

A跨省异地就医直接结算的主要政策概括为“就医地目录、参保地政策、就医地管理”
“就医地目录”:执行就医地的医保支付范围及有关规定,包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准。
“参保地政策”:执行参保地医保基金起付线、支付比例和最高支付限额等。
“就医地管理”:执行就医地医疗机构就医流程和服务规范,享受和就医地参保人员相同的服务和管理。
参保人员未按要求办理异地就医备案登记,发生的医疗费用报销政策,按参保地相关规定执行。
省内异地就医直接结算报销政策执行湖南省统一的医保目录,参保地政策,实行就医地管理。
温馨提示:意外伤害的住院医疗费用不纳入直接结算。

Q   10、是否持卡就可实现医保“全国漫游”了?

A跨省异地就医直接结算并不意味着医保“全国漫游”,主要是为了解决符合条件的参保人员异地就医时碰到的“垫资、跑腿”问题。为了引导参保人员有序就医,需要参保人员在参保地经办机构办理必要的备案登记手续,对需要转外就医的危急症患者或者是疑难杂症患者,也要按照规定办理转诊备案手续。


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